49-летняя женщина, наилучшая корригированная острота зрения левого глаза с очковой коррекцией 20/60. Офтальмологический анамнез: У пациентки имелась непереносимость ригидных газопроницаемых контактных линз, для улучшения остроты зрения она выбрала имплантацию интрастромальных роговичных кольцевых сегментов. Была выполнена имплантация интрастромальных роговичных кольцевых сегментов. Основные моменты хирургического вмешательства: были имплантированы два 0,45 миллиметровых интрастромальных роговичных кольцевых сегментов (Intacs, Addition Technology, Inc., Des Plaines, IL). Роговичные каналы были созданы при помощи фемтосекундного лазера (iFS, Abbott Medical Optics Inc., Santa Ana, CA). Глубина канала была установлена на 356 мкм, 70% среднего значения пахиметрии в пределах зоны диаметром 6-9 мм (Orbscan II). Для для ушивания раны использован один нейлоновый шов 10-0. Через день после операции наилучшая корригированная острота зрения улучшилась. Через месяц наблюдения пациентка пожаловалась на раздражение глаза. Для предупреждения дальнейшего прорезывания в оптическую зону оба сегмента были удалены. Основная жалоба: После операции пациентка пожаловалась на безболезненное снижение остроты зрения обоих глаз. Цель: Представить случай необычного осложнения - миграции кольцевых сегментов после имплантации интрастромальных роговичных кольцевых сегментов. Методы: Цветное фотографирование, оптическая когерентная томография (ОКТ, RTVue, Optovue Inc. Fremont, CA), Orbscan II. Данные обследования: Дооперационное обследование: томография/топография сканирующей щелью (Orbscan II, Bausch & Lomb, Rochester, NY) показала умеренное увеличение крутизны в нижних отделах. Оптическая когерентная томография (OCT, RTVue, Optovue Inc. Fremont, CA): пахиметрия в центральной зоне 429 мкм Orbscan II: средняя толщина роговицы в кольцевой зоне в пределах 6-9 мм 509 мкм с минимумом 486 мкм. Послеоперационное обследование: Через день после операции наилучшая корригированная острота зрения улучшилась до 20/40. Биомикроскопия: видны сегменты кольца в правильном положении. Через месяц наблюдения: пациентка пожаловалась на раздражение глаза, наилучшая корригированная острота зрения была 20/40-1. Биомикроскопия: оба кольцевых сегмента мигрировали в нижне-носовом направлении, при этом концы стали перекрывать друг друга. В точке перекрывания интрастромальные каналы расширились и конец нижне-височного сегмента мигрировал к центру, в оптическую зону. Отека, инфильтрации не отмечалось. ОКТ: оба сегмента остались в пределах пластинки канала, а относительная глубина кольцевых сегментов была 76% при измерении по внутреннему краю. Через день после удаления роговичного кольцевого сегмента: наилучшая корригированная острота зрения была 20/40+1. Биомикроскопия: Роговица вернулась к своему предоперационному виду, за исключением слабого помутнения в канале интрастромального роговичного кольцевого сегмента. Дискуссия: Одним из наиболее частых осложнений имплантации интрастромальных роговичных кольцевых сегментов является смещение кольцевого сегмента. В двух предшествующих исследованиях сообщалось об осложнениях после механического создания канала. Kanellopoulos et al. в 2006 году описал в шести из 20 случаев кератоконуса (30%) движения кольцевых сегментов в срок около 3-6 месяцев после операции. (1) Такая высокая частота не отмечалась в других исследованиях. Zare et al. в 2007 году сообщили, что смещение кольцевых сегментов произошло в трех из 30 случаев кератоконуса (10%) через 3-5 месяцев после имплантации интрастромальных роговичных кольцевых сегментов. (2) Описанная частота миграции кольцевых сегментов при создании канала с помощью фемтосекундного лазера была значительно ниже. Coskunseven et al. сообщили в 2011 году, что из 850 глаз, смещение кольцевых сегментов отмечалось в 11 (1,3%) случаев в срок 2 месяца после операции. (3) В этих описанных случаях миграции движение было в пределах созданного канала или инцизионной раны или сопровождалось истончением роговицы и расплавлением поверхностнее сегментов (1,2) или протрузией через десцеметову мембрану (4), или даже перфорацией в переднюю камеру. (5) Диссекция через латеральную стенку канала не была четко описана. В нашем случае, диссекция сегментов в строме роговицы произошла через месяц после имплантации интрастромальных роговичных кольцевых сегментов, что раньше, чем средний срок 2-6 месяцев, обозначенный в предыдущих исследованиях. (2,3,6) Имелась ротация одного из сегментов в канале одновременно с диссекцией другого сегмента вдоль ламеллярной плоскости канала в направлении оптической зоны, что не было описано ранее. Этому типу диссекции, возможно, способствовало несколько факторов. Один из них это толщина сегмента . Толщина сегментов 450 мкм была максимальной из имеющихся, она лишь недавно была разрешена FDA для использования в США. Более толстый сегмент и перекрывание концов могли вызвать большее растяжение, способное расщепить роговицу вдоль ламеллярной плоскости. Другим фактором была глубина 76%. Интерламеллярные волокна роговицы уменьшаются кзади, поэтому более глубокие ламеллярные плоскости более доступны для диссекции. Еще одним фактором была относительно далекозашедшая стадия кератоконуса в этом случае, с толщиной роговицы в центре только 429 мкм. Хотя это превышает минимум 400 мкм, необходимый для отбора пациентов для отбора пациентов для имплантации интрастромальных роговичных кольцевых сегментов, это меньше, чем в большинстве случаев имплантации интрастромальных роговичных кольцевых сегментов. (5,7) В заключение, толстые интрастромальные роговичные кольцевые сегменты, большая глубина имплантации и тонкая роговица могут быть факторами риска для латеральной диссекции и миграции интрастромальных роговичных кольцевых сегментов. Это свидетельствует о том, что имплантация интрастромальных роговичных кольцевых сегментов может быть надежнее при менее далекозашедших случаях кератоконуса. References: 1. Ertan A, Colin J. Intracorneal rings for keratoconus and keratectasia. J Cataract Refract Surg. Jul 2007;33(7):1303-1314. 2. Zare MA, Hashemi H, Salari MR. Intracorneal ring segment implantation for the management of keratoconus: safety and efficacy. J Cataract Refract Surg. Nov 2007;33(11):1886-1891. 3. Coskunseven E, Kymionis GD, Tsiklis NS, et al. Complications of intrastromal corneal ring segment implantation using a femtosecond laser for channel creation: a survey of 850 eyes with keratoconus. Acta Ophthalmol. Feb 2011;89(1):54-57. 4. Guell JL, Verdaguer P, Elies D, Gris O, Manero F. Acute corneal hydrops after intrastromal corneal ring segment implantation for keratoconus. J Cataract Refract Surg. Dec 2012;38(12):2192-2195. 5. Park S, Ramamurthi S, Ramaesh K. Late dislocation of intrastromal corneal ring segment into the anterior chamber. J Cataract Refract Surg. Nov 2010;36(11):2003-2005. 6. Kanellopoulos AJ, Pe LH, Perry HD, Donnenfeld ED. Modified intracorneal ring segment implantations (INTACS) for the management of moderate to advanced keratoconus: efficacy and complications. Cornea. Jan 2006;25(1):29-33. 7. Haddad W, Fadlallah A, Dirani A, et al. Comparison of 2 types of intrastromal corneal ring segments for keratoconus. J Cataract Refract Surg. Jul 2012;38(7):1214-1221.